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甲亢控制后,肢体震颤仍未改善,找中医能行吗?

【一般资料】患者,女,50岁,在职休假。
【主诉】四肢不自主震颤13年。
【现病史】患者于1997年无明显诱因逐渐出现怕热,多食,易饥,心慌,汗出,入睡困难。全身肌肉紧张等症状,当时就诊于西医院。诊断为甲状腺功能亢进症,经药物及碘治疗后,甲状腺激素水平恢复正常,但上述自觉症状无好转,且逐渐出现双侧肢体不自主震颤。左侧为重,双足轻度内翻。肢体震颤以精神紧张时明显,而入睡后症状消失为特点。患者不能从事正常工作,日常生活亦受到彩响。10余年来曾就诊于市内多家医院,经影像、检验等多种理化检查而未明确诊断,亦未发现器质性病变。为求中医药治疗而来我院就诊。
 
初诊(2011-04-25):四肢不自主震颤,以双上肢平伸及下肢悬空时震颤明显,不能完成精细动作(如持针穿线、写字、持筷子夹菜等),精神紧张时震颤幅度加大。严重时头部亦呈明显点头样运动。双足轻度内翻。自迷平素性格急躁易怒,自觉四肢肌肉紧张,体内燥热感,口干而不喜饮,夜间入睡困难,食少,纳呆,饭后腹胀,便溏,每日2次或3次
 
【查体】舌体胖大、边有齿痕,质暗、边尖红,苔薄白。脉细滑。
 
初步辨证
“颤症”
“肝风内动”
“肝郁脾虚”
“生理性、原发性震颤”
“癔症”
“甲亢并发症”
 
中医诊断
颤证(虚风内动)
 
【治则】养血柔肝、健牌益气
 
【治疗经过】方选乌梅丸合甘麦大枣汤化裁。
处方:乌梅30R,黄连10g,当归15g,白芍15g,山茱萸15g,五味子10g,木瓜15g,党参15g,白术10炙甘草10g,淮小麦15g,大枣10g。10剂,水煎服,每日2次。
 
二诊(2011-05-06):服上方后,饭后腹胀减轻,大便已成形,舌边齿痕消失,余症同前。原方去白术,加蜈蚣3条、地龙15g、阿胶15g、川芎5g,生地黄10g。共服10剂。
 
三诊(2011-05-17):口干及饭后腹胀消失,四肢肌肉紧张及燥热感较前明显减轻,夜间较易入睡,睡后多梦,二便正常,舌淡暗,苔薄白,脉细滑,余症同前。原方去淮小麦、大参,加天麻15g、钩藤15g、石决明18g。共服7剂。
四诊(2011-OS-25):四肢肌肉紧张感基本消失,可以持筷子夹菜,燥热感消失,头部点头样运动消失,右足内翻消失,肢体震颤以肘膝以远明显,近端颤幅较前明显减轻,夜间安然入睡,舌淡暗,苔薄白,脉弦细。上方加桃仁10g,红花10g。共服10剂。
 
五诊(2011-0(5-05):四肢肌肉紧张感消失,左侧肘膝关节以远震颤明显,右侧肢体见细微震颤,舌淡红,苔薄白。脉弦细。拟白头翁汤合逍遥散、四物汤化裁。处方:白头翁10g,黄连10g,秦皮10g,当归15g,白芍15g,柴胡10g。茯苓10g,白术10g,川芎5g,生地黄15g,炙甘草10剂。
 
六诊(2011-06-16):左足内翻亦消失,左侧肘膝关节以远震颤较前减轻,右侧肢体略有震颤,平卧休息时震颤消失,可穿针引线,精神紧张时震颤无加重,舌质淡,苔薄白,脉细弱。上方加蜈蚣条、地龙15g、天麻15g、钩藤15g。共服7剂。药后患者肢体震颤较前进一步缓解,精神紧张时无加重。能完成一些精细动作。嘱其平时移情易志,避免情志紧张、焦虑、急躁,保持饮食清淡。隨访3个月病情稳定。
 
【病例讨论】此症根据中医古籍记载。属颤证范畴。明代楼英《医学纲目·颤振》指出:“颤,摇也;振,动也;风火相乘,动摇之象,比之瘛疯,其势为缓”。总由各种原因如年老体虚、情志过极、饮食失节、劳逸失当,导致阴血亏虚。难于濡养筋脉,虚风内动。筋惕肉瞤而发病。其病在筋脉,与肝、脾、肾相关,尤与肝关系密切。
《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,因肝藏血,其充在筋,为将军之官。主升主动。体阴而用阳。性喜条达而恶抑郁。该患平素性格总躁易怒,日久肝郁化热。郁热内蕴。实证久延,肝阴内耗。肝体失养。血不荣筋而发为此症。其症虽著。而其本为虚。正所谓“至虚有盛候,大实有赢状”。患者睡则震颤消失,乃为“人卧血归于肝”之理,因肝主藏血,而心主行血,人动则血行于诸筋,而人静则血归于肝,肝体得养,肝风自熄,故而入睡症状消失。舌边尖红,脉细滑亦为血虚蕴热之象,此患病机特点为阴血亏虚、内有蕴热、虚风内动。治疗应以养血、柔肝、清热、熄风为主。
 
今患者舌体胖大,边有齿痕,食少、纳呆,便溏,显系脾虚失运,细思病因乃是肝气久郁乘脾,脾不得运使然。治疗必佐以健脾益气,待脾气健运,阴血得后天培补,方能荣润诸筋。 因虑其脾虚,初治不宜以大队滋阴养血及苦寒清热之品为治,故未以定风珠、一贯煎等化裁,以防克伐脾土,转以乌梅丸合甘麦大枣汤加减。方选乌梅丸因其为酸、苦、甘、辛之合剂,酸苦可泄热,酸甘以化阴,苦甘可坚阴,辛甘以化阳,其泄热而不伤阴,滋阴而不滞脾,用于阴阳两伤,木火内盛最为允当。前贤吴鞠通认为乌梅丸“治厥阴防少阳,护阳明之全剂”,切合此病病机。缘于患者阴血亏虚之体,故去方中辛热之品,并减苦寒之黄柏,以防伤阴劫液,取其酸苦甘复法,以奏泄热、化阴、坚阴之功。因“肝苦急,急食甘以缓之”,故施以治疗脏躁的代表方剂甘麦大枣汤,此方药性甘润平补,滋而不燥,补而不壅,可缓肝滋脾,再佐以白芍、山茱萸、五味子、木瓜、白术、炙甘草,酸甘味倍增,正合《金匮要略》“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”之意。
初次服药后,脾之运化功能即明显改善,但患者阴血久亏,内有蕴热,且肢体震颤以左侧为重,左为阴,属血分,故二诊时减温燥之白术,加阿胶、川芎、生地黄,使补血、养血,而不滞血,并依据叶天士“久病邪正混处其间,草木不能见效,必以虫蚁疏通逐邪”之言,加虫类药蜈蚣、地龙以通络、熄风,三诊时患者口干及腹胀消失,肌肉紧张及燥热感明砬减轻,药证相符,阴血得补、脾得健运,故去淮小麦、大枣之补。因其睡后多梦,乃郁热内扰心神,加天麻、钩藤、石决明,以清热安神,平肝熄风。四诊时脉转弦细,蕴热已减,但舌质仍暗,必为阴血久亏,血燥生瘀,脉道不畅,故加质润平和,活血而不伤血的桃仁、红花,且与方中虫类药物相伍可加强活血通络之功。五诊时肢体震颤已明显缓解,舌转淡红,脉弦细,可见其瘀象已减,唯以肝郁、血虚、郁热为主,前期虽滋阴养血以配阳,但缘其郁热久蕴,非投以苦寒而不能清,故选E4头翁汤合逍遥散、四物汤化裁,在养血补血、疏肝理脾基础上,投以白头翁汤清肝中血热。原方主治厥阴热极下利,与乌梅丸正为厥阴病气血呼应之方。昔日赵树屏老中医,屡用白头翁汤与逍遥散化裁治疗神经系统以震颤、麻木、瘛疯为主要表现的疾病。
 
白头翁为凉血药,《本草备要》有:“有风不动,无风自摇,其象像肝,治血热风动”的记载,合黄连,黄柏,秦皮,四味相伍清肝凉血,缓肝之急。恐方中药物过于苦寒,故去黄柏以防耗伤阴血,留秦皮清肝热。全方在酸甘苦味基础上加重苦味药以泄热,且方中蕴有白头翁加甘草阿胶汤之清热而不伤阴之效,故而在原有疗效基础上进一步提高。六诊时已见肢体基本无震颤,加蜈蚣、地龙、天麻、钩藤,即是仿前期强化熄风之功。
 
纵观施治过程,全在于守法一酸甘苦合化,一以贯之。因肝为五脏之贼,为病最杂而治法最广,选方用药,必伏其所主,而先其所因,以经方之法为本,随证加减,遂使多年痼疾得解,由此可见临证之时师其法,而不泥其方,并非老生常谈之语,实乃遵循经旨,提高临床疗效之不二法门。

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