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消化内镜和谐夹(止血夹)的应用

1、息肉切除。在息肉切除中主要应用在长蒂(Ip、Isp型)上面,在蒂部钛夹夹闭后可以阻断营养息肉的滋养血管,起到了预防长蒂或亚蒂息肉切除后出血的风险。

2、ESD创面的封闭。对于较大的ESD创面一般不进行创面封闭,但对于面积较小的ESD创面而且具有迟发性风险的情况下,需要应用钛夹对创面进行封闭,这主要是为了预防ESD创面的迟发性出血和迟发性穿孔的并发症。 对面积过大的ESD创面,又仍然需要封闭的创面,需要选择应用钛夹尼龙绳方法闭合。

3、溃疡伴出血。对于上消化道出血中溃疡伴出血,如胃角、胃窦等处的溃疡出血,如果面积不大是可以直接用钛夹进行创面封闭的,而面积较大的溃疡出血(裸露血管)可以选择在出血灶的两边分别夹闭以达到止血的目的。

4、Dieulafoy病出血。由于杜氏病(Dieulafoy病)的出血速度比较快但病灶比较隐蔽或比较小,所以一般还是首选直接用钛夹夹闭止血,这也是杜氏病治疗的非常有效的办法。除非内镜下止血失败,需要手术处理之外,大部分杜氏病还是可以在内镜在成功止血的。

5、POEM、STER、EFR及NOTES。这几项技术是近年来新兴的热门前沿内镜下治疗技术。钛夹对于这些操作技术来讲,主要用于创口闭合,而对POEM、STER及EFR等操作来说,闭合的过程是单纯的夹闭,夹子夹闭的位置合适、有力,密度适中即可。大部分规整的创口钛夹的闭合后可以达到外科手术单纯间断缝合的效果。而NOTES是主动性穿孔,其闭合要将粘膜层和肌层都要缝合,所以NOTES的缝合相对难度更大些。要达到双层闭合形成“高低错落有致”的钛夹排列顺序,需要更多的细心和耐心了。目前这项技术好像还没有特别多的大规模报道。

6、辅助定位。对于较小的病变如小范围的进展期胃癌外科手术不能准确定位的情况下,可以内镜直视下应用钛夹在病变局部作1-2钛夹标记,方便外科医生在手术时可以很容易的找到病变部位,从而顺利完成外科手术。

7、穿孔的钛夹治疗。对于工作量大的医生和单位来讲消化道穿孔已经不在少数了,处理方法也不是以前的送外科开刀了。内镜下治疗主要以钛夹的单纯封闭为主,仍然可以达到比较好的封闭效果,而面积较大的创面或穿孔面则需要钛夹尼龙绳的方法完成。

二、钛夹的使用方法

钛夹的使用过程,说起来主要是钛夹两侧的“钩子”钩到“松软的正常粘膜”后再夹闭这样一个流程。

钛夹使用之前需要了解钛夹的几个参数,为钛夹夹子的长度,钛夹尖端“钩子”的角度和钛夹闭合后残留的长度以及材质是金属还是塑料等等。对于夹子的长度一般多选择标准型,而对于夹子的张开后的开口幅度是操作医生常常关心的内容,因为总想张开的越大越好。目前钛夹张开幅度在10~15 mm,安瑞的止血夹和和谐夹的开口幅度最大。

至于夹子前端“钩子”的角度需要了解。90°角的夹子勾取力量更大,适合于创面闭合及止血,而135°角的钛夹勾取力量稍差,一般仅适合作夹闭止血。虽说略有区别,实际上“高手”可以避开这些细节参数而直接拿来使用,而且是的很漂亮。

对于总体上来讲,还有两种类型。即可重复装在的钛夹与一次性使用钛夹。重复装载的钛夹只需要装载和更换钛夹本身,而释放器是重复使用的。其可旋转但不能重复开闭,不过已经比较经典,如Clip。而一次性的夹子有代表性的就是“和谐夹”,由于和谐夹为一次性使用无需更换和装载钛夹,省去许多麻烦,更重要的是可以重复开闭的,方便医生能进行观察夹闭效果,如果不合适还可以换位置再夹。

三、钛夹夹闭目标的注意事项

钛夹的使用目标钛夹的使用过程,说起来主要是钛夹两侧的“钩子”钩到“松软的正常粘膜”后再夹闭这样一个流程。所以,夹闭的过程的要点为“勾取”、“松软”的“正常组织”。

对于没有勾到正常组织还迫不得已胡乱夹下来的夹闭操作你是不是遇到过呢?如果还是经常遇到这种情况,那说明在钛夹夹闭操作技术方面还是有提升的空间哦。

下面就钛夹夹闭目标对操作本身的影响做一简单的学习。

1、创面面积过大,影响钛夹夹闭操作。对于ESD或消化道穿孔面积较大者可能单纯钛夹封闭式比较难的。如果刻意夹闭可能会造成无法封闭或勾取不全的情况造成封闭失败,这种情况多需要钛夹尼龙绳帮助封闭。切不可盲目“好大喜功”的夹闭。

2、组织坚硬,容易导致夹闭失败。夹闭组织过于坚韧是虽然可以勾到正常组织,但是由于病变局部无法“松软”下来,所以很难实现理想的钛夹封闭过程。我们遇到的是食管结合的病人在POEM术后钛夹封闭困难,主要原因即是食管壁由于长期的炎症的刺激造成瘢痕包裹。

3、组织过脆,影响钛夹夹闭操作。夹闭组织过脆时比如癌组织出血是,内镜下钛夹止血效果可能非常差,甚至止不住血,因为夹子无法勾取到正常的粘膜,导致钛夹无法起到应有的夹闭效果。

4、位置不佳,影响钛夹夹闭操作。钛夹封闭式应该考虑到不同位置对于钛夹放置过程的影响。举例来说,上消化道的胃底近贲门、胃体下部小弯侧近后壁和十二指肠后壁等,这些位置或由于角度过大或插入释放器时角度不足或十二指肠球部空间过于狭小加之后壁处不易暴露等因素,使得钛夹释放和夹闭过程变得很困难。

5、没有吸引,影响钛夹操作。钛夹操作主要的构件是“组织松软”,在POEM隧道封口时这一点显得尤为重要。

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