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为期半年,重点整治六项行为!医保药店专项整治来了

日前,湖北省黄石市医疗保障局、黄石市市场监督管理局,联合发布《关于开展定点零售药店规范医保管理专项治理暨“双随机、一公开”监督检查工作的通知》(以下简称《通知》),将联合开展为期6个多月的规范零售药店医保管理专项整治行动。

严查六项行为 多地开展专项整治

黄石《通知》明确,将重点整治六项行为,包括:“进销存”台账与医保结算系统不相符的行为;定点零售药店是否按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格,并在医疗保障部门备案;非法渠道采购药品、未凭处方销售处方药的行为;不符合药品零售企业执业药师或药学技术人员的配备要求的行为;未落实新冠病毒疫情防控相关要求的行为;其他不符合医保定点零售药店准入条件的行为。

此外,黄石市市场监管局通过开展专项治理,突出医疗保障精细化管理服务,坚持全覆盖检查与补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合,建立定点零售药店监管部门联动工作机制,强化定点零售药店依法依规依协议管理服务;严厉打击定点零售药店医保刷卡串换、套现、盗刷,以及违规销售处方药、执业药师挂证、回收药等违法违规违约行为,加强和规范定点零售药店医保管理,提高医保基金使用效率,促进黄石定点零售药店健康发展,更好地保障广大参保人权益。

除了湖北黄石外,日前针对超量开药、重复开药,骗取医保基金,药品价格过高等问题,河北省医保局将在省本级所有定点医疗机构和定点零售药店展开稽核,稽核将采用专项稽核和日常稽核两种方式。其中专项稽核将在2月底前,督促省本级各定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查,对发现的问题立行立改,并报监控稽核中心备案。

3月至5月,河北将通过智能审核、大数据筛查、现场检查、突击检查等方式,对省本级定点医疗机构进行全面排查,实现全覆盖。按照全省统一的现场检查清单,省市经办稽核部门联合对定点零售药店进销存不符及药品价格过高等问题进行重点稽核,实现预先告知的全面检查。

同时,日常稽核将对省本级定点医药机构协议履行情况实施日常巡查;通过省本级智能监控系统,对定点医药机构进行大数据分析,按照疑点规则筛选疑点数据。

监管趋严 40.07万家机构遭查处

据国家医保局发布的“2020年医疗保障事业发展统计快报”显示,全年基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为24638.61亿元、20949.26亿元,年末基本医疗保险(含生育保险)累计结存31373.38亿元。

国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中,各地共检查定点医药机构62.74万家,查处违法违规违约机构40.07万家,其中解除医保协议6008家、行政罚款5457家、移交司法机关286家。各地共查处参保人员2.61万人,暂停医保卡结算3162人,移交司法机关2062人。2020年专项治理实施期间,共追回医保资金223.11亿元。

去年7月,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(以下简称《意见》)。针对医保见基金监管,《意见》明确建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。结合不久前国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》(下称《条例》)来看,一场关于定点医疗机构和定点零售药店的稽查已经在多地展开。

即将于5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了我国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及监管。《条例》共计50条具体内容,包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面。

《条例》明确,医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金;定点医药机构应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。

“医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。”《条例》强调。条例明确,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

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