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治理“假住院”现象,需强化对基层医院的惩戒机制

加大监管“高压”,才能让伸向医保基金的手缩回去。
 
  据新京报调查发现,在安徽省太和县,多家医院利用 “免费”套路拉拢无病或轻症老人住院,“病人”大多是身体健康老人,享受城乡居民医保政策,他们住院一周左右,即使花费数千元,医院也只收取200元甚至免费,而大部分费用由医保承担,相关医院涉嫌套取医保基金。
 
  这其实就是典型的“假医保”现象。出现此类现象有着多重原因。对于一些基层中小医院而言,由于自身品牌影响力及医疗资源不足,收不抵支,这就导致个别医院为获利铤而走险。
 
  根据国家医疗保障局的数据,2019年,全国基本医保基金(含生育保险)总收入24421亿元,比2018年增长10.2%,占当年GDP比重约为2.5%;全国基本医保基金(含生育保险)总支出20854亿元,比2018年增长12.2%,占当年GDP比重约为2.1%;从2018年医保收支状况来看,虽然医保总体还保持收大于支、基金结存,但基本医保基金支出增长速度明显高于收入增速。
 
  一方面,相关部门正在大力推动医保基金的“节流”工作,截至2020年以来已经启动了连续5轮医保谈判,从前四轮谈判来看,几乎每一轮谈判的平均降幅均要在50%以上,2019年新增品种的平均降幅更是首次超过了60%。这些药品通过降价进入医保,既减轻了老百姓的看病负担,也让医保基金总开支受到有利控制。
 
  但是,如果任由部分基层中小医院、医务室的“假住院”现象蔓延,必然会造成大量医保基金浪费。
 
  治理“假住院”现象,需强化对基层医院的惩戒机制。国家医保局曾于2019年1月通报了8起欺诈骗取医保基金典型案例,其中提到多起因诱导住院而被查处的骗保案例。该院医保定点医疗机构资格被取消,医院的《医疗机构执业许可证》也被吊销。公安部门依法逮捕2人,取保候审1人。安徽等地也有类似案例,对涉事医院进行了处罚,医院多名责任人员被问责。
 
  然而,此类现象仍然存在,说明还是有某些医院心存侥幸,这就要求管理机构加大对医院医保开支的定期审计,对于住院人数短期内暴增等现象予以核查。
 
  实际上,通过新技术引入,能够减轻基层管理机构的常态化管理压力,实现管理提质增效。据报道,河北省正全力构建医保智能监控系统,结合嵌入的监管规则,对医疗机构、参保人员、诊疗项目、就诊信息等与医保基金使用相关的所有数据,进行自动实时监测分析,并定期对医保基金使用疑点进行推送、审核,形成疑点审核闭环,从而建立医保经办机构对定点医药机构的全过程监控。
 
  与此同时,该省医保局联合省财政厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则》,向社会公布举报电话,对符合条件的举报人予以奖励。
 
  此外,对于某些情节严重的医院或者医务室,应暂停其医保资格,对相关责任人采取行政乃至法律责任的追究,加大监管“高压”,才能让伸向医保基金的手缩回去。
 
  由此可以看出,一手抓技术升级、一手激活公众信息举报积极性,抓问责到位,是治理基层医疗机构“假住院”现象的有效路径。包括安徽在内的其他地方也应加快这两方面的体系建设,从而提升信息化智能化监管水平,实现对医疗服务全过程实时监控,堵住各种管理缝隙,让医保“救命钱”真正发挥作用。

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